Tillbaka

kanagliflozin
Invokana

2017-12-14 Expertråd endokrinologiska och metabola sjukdomar

Beslut

UpptasEj

Indikation

Behandling av diabetes mellitus typ 2.

Förbehåll / Kommentar

SGLT2-hämmare (natrium-glukos-co-transportör 2 (Sodium-glucose-transporter 2; SGLT2)), är en klass av läkemedel avsedda för behandling av typ 2 diabetes. SGLT2-hämmare blockerar återresorptionen av glukos i njuren, vilket resulterar i glukosuri, måttlig sänkning av HbA1c och en begränsad minskning av vikt och blodtryck.

Kanagliflozin är en SGLT2-hämmare  som tas peroralt en gång dagligen. Effekten är beroende av dos och njurfunktion. Vid kreatininclearance under 60 ml/min har kanagliflozin sämre effekt på HbA1c och insättning av läkemedlet rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance under 60 ml/min [7]. Jämfört med andra SGLT2-hämmare tycks kanagliflozin i monoterapi i den högre dosen (300 mg ha) en något bättre blodsockersänkande effekt än övriga SGLT2-hämmare [6], men effekten av SGLT2-hämmarna är generellt måttlig (mellan 5 och 10 mmol/mol; kanagliflozin 7,7 mol/mol).

Kanagliflozin skall sättas ut vid vätskebrist eller om det föreligger misstanke att allvarlig njurpåverkan kan föreligga eller uppstå.

Ketoacidos kan förekomma vid måttligt stegrade blodsockervärden under behandling med SGLT2-hämmare och Läkemedelsverket har givit ut rekommendationer för hur risken kan minimeras [1]. Diagnosen ketoacidos kan vara svår att ställa och det är viktigt att patienter får information om, och att sjukvårdspersonal är observant på, risk för uppkomst av ketoacidos inklusive aktuella symtom. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare och söker akut med symtom av oklar orsak ska alltid kontrolleras med avseende på förekomst av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos inkluderar låg reserv av insulinproducerande celler (till exempel vid typ 2-diabetes med lågt C-peptidvärde eller latent autoimmun diabetes hos vuxna (LADA)), en plötslig minskning av insulindosen, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning.

Enligt en översikt ökade SGLT2-hämmare risken för urinvägsinfektioner (oddskvot 1,34) och för genitala infektioner (oddskvot 3,50) [7].  FDA har varnat för ökad frakturrisk med kanagliflozin där en minskning av bentätheten i höft och nedre ländrygg påvisats [8]. En ökad risk för tåamputation har visats för kanagliflozin och EMA har också informerat om en möjlig ökad risk för tåamputation vid användning av dapagliflozin, empagliflozin och kanagliflozin [4]. Därtill har amerikanska tillsynsmyndigheten FDA utfärdat en varning för njurskada vid användning av kanagliflozin och dapagliflozin [3]. En nyligen publicerad studie pekar dock på att kanagliflozin kan ha möjliga positiva effekter på njurfunktionen. För dapagliflozin har även noterats en obalans med fler fall av blåscancer och bröstcancer men inga slutsatser kan dras av detta.

Motivering

Generellt har behandling med SGLT2-hämmare andra än empagliflozin fått en relativt låg prioritering i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (som tillägg till metformin 5, och som monoterapi 7 av 10 möjliga, där 1 är högsta och 10 lägsta prioritering) [5]. 

Enligt Socialstyrelsen är SGLT2-hämmaren empagliflozin ett av behandlingsalternativen (det andra är liraglutid) som bör erbjudas personer med typ 2-diabetes och manifest hjärt-kärlsjukdom (prioriteringsklass 3; hög prioritet) då empagliflozin kan minska risken för kardiovaskulär död hos denna specifika patientgrupp [5].

Efter att Socialstyrelsen puplicerade de reviderade nationella riktlinjerna 2017 har ny dokumentation tillkommit för kanagliflozin [2]. Långtidsdata om fördelar och risker finns dokumenterade i CANVAS-programmet, där data från två studier (CANVAS och CANVAS-R) med totalt 10.142 deltagare med typ 2-diabetes och en hög kardiovaskulär risk inkluderats [2]. Det primära utfallet (kardio-vaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt och stroke) var lägre med kanagliflozin än med placebo (26,9 kontra 31,5 deltagare per 1000 patientår, hazard ratio 0,86; 95% konfidensintervall [Kl], 0,75 till 0,97; P <0,001 för icke-inferioritet, och P = 0,02 för överlägsenhet), även om ingen av de enskilda komponenterna nådde statistisk signifikans [2]. Däremot ökade risken för tåampuationer.

Även om den påvisade effekten på kardiovaskulär död är intressant var effekterna relativt begränsade (absolut riskreduktion 0,46 per 100 patientår och p=0,02 för primär endpoint), patienterna hade manifest hjärt-kärlsjukdom och var inte representativa för alla patienter med typ 2-diabetes. Eftersom erfarenheten av kanagliflozin är begränsad och det finns frågetecken för säkerhetsaspekterna upptas inte kanagliflozin i Kloka Listan då empagliflozin tycks utgöra ett generellt bättre alternativ i nuläget.

 

 


Utredningsmaterial och referenser

  1. Läkemedelsverket: Uppdatering - SGLT2-hämmare: Nya rekommendationer för att minimera risk för diabetesketoacidos. 2016-03-10
  2. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 PubMed
  3. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens kidney warnings for diabetes medicines canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin (Farxiga, Xigduo XR) 6/14/2016
  4. FDA Drug Safety Communication: Interim clinical trial results find increased risk of leg and foot amputations, mostly affecting the toes, with the diabetes medicine canagliflozin (Invokana, Invokamet); FDA to investigate. 18 May 2016.
  5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, 2017. Socialstyrelsen 
  6. Shyangdan DS, Uthman OA, Waugh N. SGLT-2 receptor inhibitors for treating patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(2):e009417.
  7. Vasilakou D, Karaglannis T, Athanasladou E, et al. Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2014;159:262-74. PubMed
  8. FDA Drug Safety Communication: FDA revises label of diabetes drug canagliflozin (Invokana, Invokamet) to include updates on bone fracture risk and new information on decreased bone mineral density.  10 Sept 2015

 

Bedömning utförd av

Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar