Neurologi

.

.


Hälsosamma levnadsvanor

Viktiga livsstilsfaktorer för både primär- och sekundärprevention av TIA/stroke:

•   Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om
    Nikotinberoende i avsnittet Psykiatri.
•   Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
•   Medelhavsdiet har visats minska risken för stroke.
•   Regelbunden fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet vid stroke, Fyss. Överväg FaR.

Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter.

Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Se Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder i avsnittet Hjärta och kärl.

Se även Farmakologisk behandling av stroke hos vuxna, Janusinfo.

Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare behandling, till exempel trombolys och/eller trombektomi, desto bättre effekt. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast.

Specialiserad vård

Trombolys vid ischemisk stroke

Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar
efter symtomdebut och om villkoren för trombolys är uppfyllda.

Actilyse

Specialiserad vård

Akut antitrombotisk behandling

Acetylsalicylsyra …, Trombyl

300 - 500 mg som laddningsdos

Om trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra ges snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter trombolys ska acetylsalicylsyra ges först efter att intracerebral blödning uteslutits radiologiskt 24 timmar efter trombolysen. Om administrering per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.

Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra och klopidogrel under en begränsad tid (21-90 dagar) i akutskedet till patienter med etablerad arteriosklerotisk sjukdom har viss dokumentation.

Se även Dubbel trombocythämning vid TIA/ischemisk stroke, Janusinfo.

Specialiserad vård

.

Akut behandling vid intracerebral blödning och antitrombotisk behandling

Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia utförs ofta. Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin, dabigatran med antidot (idarucizumab).

Hemostatiskt verkande läkemedel, se avsnittet Hjärta och kärl.

Se även Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K
(AVK)-läkemedel
, Läkemedelsverket.

Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren  Orala
antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
, Janusinfo.

.

Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke

Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke/TIA. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.

Hypertoni, se avsnittet Hjärta och kärl.
Lipidsänkande behandling, se avsnittet Hjärta och kärl.

Trombocythämning, vid icke-embolisk TIA/ischemisk stroke

Kombinera

Acetylsalicylsyra …, Trombyl

75 mg x 1

+

Dipyridamol …,

200 mg x 2

Alternativt monoterapi

Clopidogrel …, Cloriocard Grepid
Plavix

75 mg x 1

Efter TIA/ischemisk stroke kan ASA i kombination med dipyridamol ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i monoterapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärtinfarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.

Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra och klopidogrel under en begränsad tid efter insjuknandet (21-90 dagar) till patienter med etablerad arteriosklerotisk sjukdom har viss dokumentation. På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel under längre tid.

.

Antikoagulantia, vid kardioembolisk TIA/ischemisk stroke

För läkemedelsrekommendationer, se Tromboemboliprofylax vid
Förmaksflimmer, förmaksfladder i avsnittet Hjärta och kärl.

.

Sena effekter av stroke

Depression drabbar minst en tredjedel av strokepatienterna, se avsnittet Psykiatri.

Epilepsi drabbar cirka 5 procent av strokepatienterna, se nedan.

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. Regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga migrän. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och mörkt rum rekommenderas. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Kvinnor som har migrän med aura och röker bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke ökar.

Anfallsbehandling

I första hand

Paracetamol …, Alvedon Oparap
Pamol
Panodil
Paracut
Parapo
Bamyl

brustablett

Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren

I andra hand

Sumatriptan …

Rekommenderad dos 50 mg, om otillräcklig effekt 100 mg

Tillägg mot illamående

Metoklopramid …, Primperan

Specialiserad vård

Ondansetron ..., Zofran

tablett

Specialiserad vård

Akut behandling av status migränosus

Anfall av migrän, med eller utan aura, som varat längre än 72 timmar.

I första hand

Vätskesubstitution i dropp, särskilt om patienten har kräkts.
Vid mild huvudvärk utan illamående: Om utrymme finns inom max dygnsdos, ge i första hand sumatriptan alternativt ibuprofen per os.

I andra hand

Vid svår huvudvärk med illamående, kombinera vätskesubstitution med

Ondansetron...

inj

Stesolid novum

inj

samt COX-hämmare (NSAID) som injektion*

Om utrymme finns inom max dygnsdos

Sumatriptan..., Imigran

inj 6 mg (0,5 ml) sc

Obs! Undvik läkemedel som innehåller kodein eller andra opioider.

* se Behandling av status migränosus (publiceras inom kort), Janusinfo.

Rådgör med neurologspecialist om vidare handläggning.

Anfallsförebyggande behandling

Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med 3 eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad.

I första hand

Metoprolol ..., Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC

 Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.

Specialiserad vård

I andra hand

Topiramat Orion

Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.

Specialiserad vård

Kronisk migrän

Kronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under minst tre månader. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter de första tre behandlingarna bör den avslutas.

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, mörkt och svalt rum kan bryta anfallet. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Flickor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande p-piller eftersom risken för stroke ökar.

Anfallsbehandling

I första hand

Paracetamol …, Alvedon Oparap
Pamol
Panodil
Paracut
Parapo
Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren

I andra hand - vid otillräcklig effekt

Zomig Nasal

För barn 12-18 år, rekommenderad dos 5 mg

Specialiserad vård

Tillägg mot illamående

Ondansetron ..., Zofran

tablett

Anfallsförebyggande behandling

Propranolol …, Inderal

Doseras 2-3 gånger dagligen

Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.

Se även:
Rekommendationer för behandling av migrän, (publiceras inom kort på Janusinfo).
Migrän, Viss.

Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se Viss. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.

Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.

Valet av läkemedel styrs förutom av anfallstyp av ålder, kön, samsjuklighet och övrig läkemedelsbehandling. Om det först insatta läkemedlet är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något annat av de rekommenderade läkemedlen i monoterapi. Överväg kombinationsbehandling om det andra läkemedlet tolereras väl men har otillräcklig effekt.

Vid nyinsättning av lamotrigin eller levetiracetam bör generika väljas.

Specialiserad vård

Fokala anfall med eller utan generalisering hos vuxna

.

Tegretal Retard, Tegretol Retard
Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Lamotrigin EQL
Lamotrigin Orifarm
Levetiracetam Actavis

Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Lamotrigin ska titreras långsamt. P-piller ökar nedbrytningen av lamotrigin och karbamazepin vilket kan ge försämrad effekt.

Specialiserad vård

Fokala anfall med eller utan generalisering hos barn och ungdomar

Trileptal
Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Lamotrigin EQL
Lamotrigin Orifarm
Levetiracetam Actavis

Lamotrigin ska titreras långsamt. P-piller ökar nedbrytningen av
lamotrigin vilket kan ge försämrad effekt.

Specialiserad vård

Generaliserade anfall hos vuxna

Ergenyl
Depakine Retard, Ergenyl Retard
Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Lamotrigin EQL
Lamotrigin Orifarm
Levetiracetam Actavis

Valproinsyra är mest effektivt vid generaliserade anfall och därför förstahandsmedel för patienter utan kontraindikation. Kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.

Lamotrigin ska titreras långsamt. P-piller ökar nedbrytningen av
lamotrigin vilket kan ge försämrad effekt.

Specialiserad vård

Generaliserade anfall hos barn och ungdomar

I första hand

Ergenyl

För barn över 2 år

Depakine Retard, Ergenyl Retard

För barn över 2 år

Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra
alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat för flickor i fertil
ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell
sjukdom.

I andra hand

Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Lamotrigin EQL
Lamotrigin Orifarm
Levetiracetam Actavis

Observera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan
lamotrigin förvärra myoklonierna. Lamotrigin ska titreras långsamt.
P-piller ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad
effekt.

Akutbehandling utanför sjukhus

Diazepam, Desitin Stesolid

rektallösning

Buccolam

munhålelösning

Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg när rektal administrering är olämpligt.

Specialiserad vård

Status epilepticus, initial behandling vuxna

Stesolid novum

inj

Matever

inf

Ergenyl

inj

Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

Steg 1: Diazepam 10 mg iv, patienter >75 år ges 5 mg iv. Vänta högst 2 minuter på att anfall hävs innan steg 2 påbörjas. Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2.

Steg 2: Valproinsyra 30 mg/kg iv, långsam injektion (5 min). 15 mg/kg iv om patienten behandlas med valproinsyra sedan tidigare.

Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontraindikation vid akutbehandling.

Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 2–4 g iv som infusion under 15 minuter.

Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna, Janusinfo.

Specialiserad vård

Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomar

Midazolam Accord

inj

Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 minuter (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör.

Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning.

Steg 3: Om anfallet upphör efter att ha pågått > 30 minuter, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05–0,4 mg/kg/timme) för att förebygga recidiv.

Specialiserad vård

Parkinsons sjukdom


Hälsosamma levnadsvanor

•    Regelbunden fysisk aktivitet och träning, Fyss.

Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård.

Levodopa/Benserazid ..., Madopar Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick
Madopar Depot, Madopark Depot

Expertrådet rekommenderar att ”Får inte bytas ut” anges på alla levodoparecept.

B-vitaminstatus (S-MMA, P-homocystein, S-kobalamin, S-folat) och blodstatus bör kontrolleras före insättning av levodopa eftersom levodopabehandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6 och B12, folsyra och förhöjda nivåer av P-homocystein. P-homocystein bör sedan kontrolleras årligen. Vid förhöjt P-homocystein bör detta utredas och vid påvisad B-vitaminbrist bör substitutionsbehandling sättas in.

I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer ska levodopa för pumpbehandling endast sättas in efter behandlingskonferens vid enhet som arbetar med samtliga avancerade Parkinsonbehandlingar.

För övriga behandlingsalternativ se Rekommendationer för behandling av Parkinsons sjukdom, (publiceras inom kort på Janusinfo).

RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel till exempel antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller av obehandlad järnbrist.

Hälsosamma levnadsvanor som kan lindra symtomen
•   Minskat alkoholintag.
•   Minskat koffeinintag.

Se Behandling av restless legs och Restless legs hos barn, Janusinfo.

Mild–medelsvår RLS hos vuxna

Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga behandlingen) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov.

Levodopa/Benserazid ..., Madopar Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick

Medelsvår–svår RLS hos vuxna

I första hand

Pramipexol …, Derinik Mirapexin
Oprymea
Sifrol

Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar och augmentation. Det senare bör beaktas om doshöjning övervägs.

I andra hand - vid augmentation av dopaminagonist

Gabapentin 1 A Farma, Gabapentin Sandoz

Successiv upptrappning rekommenderas med högst 300 mg åt gången till slutdos
800–2400 mg. Vid hemodialys ges 200–300 mg efter varje dialys.

Specialiserad vård
Vid utebliven effekt finns flera andra behandlingsalternativ. Se Behandling av restless legs samt Restless legs hos barn, Janusinfo.

Specialiserad vård

Guillain-Barrés syndrom

Akut inflammatorisk neuropati

Förändringar av rekommenderat preparat kan ske under året på grund av prisändringar.

Totaldosen är 2 g/kg som fördelas under 2–5 dagar. Hos äldre är ofta den längre behandlingstiden att föredra. Om förväntad effekt ej uppnås bör kontakt tas med neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom.

Specialiserad vård

Kronisk inflammatorisk neuropati

Solu-Medrol
Prednisolon...

Förändringar av rekommenderat preparat kan ske under året på grund av prisändringar.

Val av behandling beror på typ av kronisk inflammatorisk neuropati. Nyinsättning och utvärdering bör enbart göras av neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom. Utvärdering bör ske med de validerade skattningsskalorna INCAT och RODS.

Vid nyinsättning av immunglobulin är doseringen som vid Guillain-Barrés syndrom. Om effekt uppnås efter 1–2 behandlingsomgångar ska en lägre underhållsdos eftersträvas.

Vid nyinsättning av metylprednisolon är dosen 3–5 g som fördelas över 2–5 dagar. Därefter nedtrappning till en underhållsdos på 1–2 g (engångsdos) var fjärde till var åttonde vecka.

Vid nyinsättning av prednisolon är dosen 60 mg dagligen tills klinisk effekt uppnåtts. Därefter långsam nedtrappning till 5–10 mg dagligen.