Äldre och läkemedel

.

.

.

.

Kloka listans äldreavsnitt omfattar några utvalda terapiområden. Avsnittet beskriver läkemedelsbehandling vid diagnoser som i huvudsak förekommer hos äldre såsom Alzheimers sjukdom och BPSD. Det omfattar även ett antal terapiområden där rekommendationerna på ett signifikant sätt avviker jämfört med behandling av yngre vuxna.

När man diskuterar äldres läkemedelsbehandling på gruppnivå avses ofta personer över 75 år, även om många studier tillämpar andra åldersgränser. På individnivå är den biologiska åldern viktigare än den kronologiska och med stigande ålder och multisjuklighet är det viktigt att regelbundet utvärdera effekter och ompröva indikationer. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Äldre är känsligare för många läkemedel, och påverkas i högre grad av oönskade effekter och biverkningar, exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet eller blodtrycket. Fall har visats vara en av de vanligaste läkemedelsbiverkningarna som leder till sjukhusvård hos äldre i Sverige. Mät blodtrycket i sittande och i stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel.

Se Att mäta ett ortostatiskt blodtryck; Janusinfo. Här finns även länk till blankett för dokumentation av ortostatiskt blodtryck.

Njurfunktionen försämras med åldern och med tilltagande sjuklighet. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njurfunktion. Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut, t.ex. vid dehydrering och behandling med COX-hämmare, RAAS-hämmare eller diuretika, och att risken för negativa effekter av läkemedel då ökar.

Se även Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldrebilaga 3; Socialstyrelsen

Flera vanliga läkemedel påverkar nutritionen negativt genom biverkningar som t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning och illamående. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhetsinformation finns på www.fass.se.

Identifiera sköra äldre och anpassa behandlingen med stöd av råden i Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Läs mer »

Se även
Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), Janusinfo
Undervisningsfilmer Läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre – en geriatrisk diskussion; Janusinfo

.

Läkemedel med antikolinerga effekter

Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst på grund av risken för kognitiva störningar och akuta förvirringstillstånd. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som hydroxizin (t.ex. Atarax) och prometazin (t.ex. Lergigan), vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. För flera läkemedel mot trängningar/trängningsinkontinens med antikolinerga effekter, t.ex. tolterodin, finns lång erfarenhet vid behandling av äldre men effekterna är ofta blygsamma. Perifera antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet och förstoppning är väl kända. Centrala antikolinerga biverkningar som påverkan på kognition och minne är inte klarlagda för de vanligaste läkemedlen mot trängningar/trängningsinkontinens.

Välj icke-farmakologisk behandling före läkemedel vid överaktiv blåsa. 
Läs mer »

Se även Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1, Socialstyrelsen.

.

Propiomazin

Propiomazin är olämpligt på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar.

Tramadol

Tramadol ger ökad risk för fall och därmed frakturer samt andra biverkningar såsom illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar.

Kodein

Kodein rekommenderas inte på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med fast kombination av kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 gram per dygn.

.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) bör undvikas. Endast oxazepam i lägsta effektiva dos och under kort tid (högst 2 veckor) kan rekommenderas till äldre. Alla bensodiazepiner bör dock undvikas i möjligaste mån.

Antipsykotiska läkemedel

Behandling med antipsykotiska läkemedel ska begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling övervägas. Dosen ska vara den lägsta möjliga och effekten bör utvärderas kontinuerligt. Eftersträva kortast möjliga behandlingstid.  

Diabetesläkemedel

Metformin kan användas hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30–59 ml/min). Äldre har dock en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av dehydrering eller akut sjukdom, vilket ställer extra krav på monitorering av njurfunktionen under metforminbehandling. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld. Användning av metformin hos patienter med eGFR <30 ml/min är kontraindicerat.

Sätt ut metformin temporärt vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak. Metformin ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på Janusinfo.

Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre. Glibenklamid bör undvikas.

För SGLT-2-hämmare finns bristande erfarenhet för behandling av äldre. Biverkningar som volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalansrubbning kan bli särskilt allvarliga för äldre multisjuka och/eller sköra äldre. Risk för atypisk ketoacidos ska beaktas. Preparaten är beroende av njurfunktionen och ska inte sättas in om eGFR <60 ml/min.

Se även
Diabetes mellitus typ 2 och typ 1 i avsnittet Endokrinologi.
Diabetes, Viss.
Diabetes typ 2; Läkemedelsverket
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; Socialstyrelsen

.

COX-hämmare (NSAID)

Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive COX-2-hämmare). Risken för renala, kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar är dosberoende och beroende av behandlingstiden.

Vid nociceptiv smärta påbörjas behandling med paracetamol och/eller COX-hämmare (NSAID) i låg dos. I nästa steg, vid svår smärta hos äldre, kan buprenorfinplåster och andra opioider övervägas efter noggrann smärtanalys.

Paracetamol

Paracetamol …, Alvedon Oparap
Pamol
Panodil
Parapo

Rekommenderad maxdos till äldre är 1 gram x 3. Dosreducera ytterligare vid eGFR <50 ml/min. 

Se även Individanpassa dosen av paracetamol till äldre, Janusinfo

COX-hämmare (NSAID)

Särskild uppmärksamhet krävs, se ovan.

Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulcusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.

Rekommendationer kring ulcusprofylax med PPI för patienter som haft ulcus, Janusinfo

Naproxen ..., Alpoxen Pronaxen

Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2.

Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren

Lämplig dos är 200 mg x 1–3.

Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare än ibuprofen. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA), Janusinfo.

Opioidanalgetika

Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad även av oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt.

Akut smärta

Avsluta opioidbehandling vid akut smärta inom 3–5 dygn. Läs mer »

Paracetamol och/eller COX-hämmare är basbehandling. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling. 

Morfin ...

kortverkande, tablett, inj, mixtur

Dolcontin

långverkande, depottablett, depotgranulat

Oxycodone ..., Oxynorm

kortverkande, kapsel, tablett, inj, mixtur

Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot Oxycontin

långverkande, depottablett

Vid akut smärta inleds behandlingen med kortverkande preparat, exempelvis oxikodon eller morfin 5 mg x 4.

Cancerrelaterad smärta

Morfin ...

kortverkande, tablett, inj, mixtur

Dolcontin

långverkande, depottablett, depotgranulat

Oxycodone ..., Oxynorm

kortverkande, kapsel, tablett, inj, mixtur

Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot Oxycontin

långverkande, depottablett

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2.

Långvarig icke-cancerrelaterad smärta

Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Det är vanligt med långvarig smärta hos äldre. Förekomsten är hög av diagnoser där opioider kan ha effekt (exempelvis artros, reumatiska sjukdomar och kotkompressioner).

Opioidbehandling av långvarig smärta ska användas restriktivt och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken för biverkningar är stor. Vid utebliven eller otillräcklig effekt på smärtlindring, funktion och livskvalitet ska behandlingen omprövas. TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas.

För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling.

Buprenorphine ..., Buprefarm Bupremyl
Norspan

plåster

Morfin ...

kortverkande, tablett, inj, mixtur

Dolcontin

långverkande, depottablett, depotgranulat

Oxycodone ..., Oxynorm

kortverkande, kapsel, tablett, inj, mixtur

Oxikodon Depot …, Oxyconta Depot Oxycontin

långverkande, depottablett

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 μg/h. För information om ekvieffektiva doser se tabell III i Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna, Läkemedelsverket

Se även
Opioidinducerad förstoppning, 
Opioidinducerat illamående och  
Utsättning av opioider i avsnittet Smärta och inflammation/Nociceptiv smärta
samt
Nociplastisk och generaliserad smärta i avsnittet Smärta och inflammation 

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; Lakemedelsverket

TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, post-herpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).

I första hand

Amitriptylin …, Saroten

Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar. Överväg behandling mot muntorrhet.

I andra hand

Duloxetin ..., Aritavi Cymbalta

Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Försiktighet vid kombination med andra serotonergt verkande läkemedel.

Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz

Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; Lakemedelsverket

KBT kan ge viss effekt vid ångestsyndrom hos äldre. Ångestsyndrom inkluderar långvarig ångest (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och social fobi) liksom tillfälliga ångestbesvär (ex. krisreaktion). Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt.

Långvarig ångest

Escitalopram …, Cipralex
Sertralin..., Oralin Sertrone
Zoloft

Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.

SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

Tillfällig symtomlindring vid ångestbesvär

Oxascand

Behandling med bensodiazepiner bör ske mycket restriktivt. Rekommenderad behandlingstid är högst 2 veckor.

Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt. KBT, särskilt problemlösningsfokuserad terapi, har god effekt.

ECT har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom.

Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre.

I första hand

Escitalopram …, Cipralex
Sertralin..., Oralin Sertrone
Zoloft

Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.

SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

I andra hand

Mirtazapin ..., Mirtin

Vid samtidiga sömnproblem och/eller ångestsymtom, ensamt eller som tillägg till SSRI. Preparatet har även en aptitstimulerande effekt. Startdos 15 mg/dygn.
Vid eGFR <30 ml/min, överväg dossänkning.

I tredje hand

Duloxetin...Aritavi, Cymbalta

Vid terapiresistent depression eller icke tolerabla biverkningar. Preparatet har visat god effekt vid recidiverande depression hos äldre. Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre.
Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

Se även
Undervisningsfilm Depressioner hos de mest sjuka äldre, Janusinfo 
Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna, Läkemedelsverket

Vid sömnstörningar: Utred bakomliggande orsak. Välj sömnrestriktion, sömnhygieniska insatser och KBT före läkemedel. Läs mer »

Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas.

Behandling med bensodiazepinliknande läkemedel (zopiklon, zolpidem) mot sömnbesvär hos äldre är förknippat med påtaglig risk för dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition. Dessutom ses reboundfenomen med sömnstörning vid utsättning, vilket ytterligare försvårar behandlingsavslut.

I första hand

Circadin, Mecastrin

Studerat på äldre, men begränsad evidens >65 år. Det är inte visat att melatonin ger beroende, toleransutveckling eller utsättningsbesvär. Risk för fall är ofullständigt utvärderat. Dagtrötthet kan förekomma.

I andra hand

Zopiklon …, Imovane

Risk för toleransutveckling för den hypnotiska/sedativa effekten, medan negativa effekter som dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition kvarstår. Inte för långtidsbruk. Intermittent behandling kan minska risken för toleransutveckling.

Se även
patientinformation Värt att veta om din sömn och sömnbesvär; Janusinfo
undervisningsfilm Mannen som inte kunde sova, Janusinfo

 

Hälsosamma levnadsvanor för att förebygga kognitiv svikt och
demens
• Påverkbara riskfaktorer inklusive fetma, hypertoni, hyperlipidemi
och diabetes, beräknas kunna orsaka en tredjedel av insjuknanden i
Alzheimers
sjukdom. Det finns visst stöd för att hälsosam kost (medelhavskost)
kan minska risken för kognitiv svikt och demens om dieten
startar i en frisk medelålder och om följsamheten är hög.
• Det finns tydlig evidens för att rökning och låg fysisk aktivitet i medelåldern
är riskfaktorer för utfall som demens och skörhet. Rökning
har associerats med en cirka 50–70 % ökad risk för demens, inklusive
Alzheimers sjukdom.
Hälosamma levnadsvanor vid manifest kognitiv svikt och demens
• Det är inte säkerställt att någon kosttyp på ett kliniskt betydelsefullt
sätt kan påverka sjukdomsutvecklingen vid manifest kognitiv svikt eller
demens hos äldre. Det huvudsakliga problemet vid demenssjukdom är
dålig nutritionsstatus och fokus bör ligga på att stimulera till matintag
av det slag som föredras av patienten.
• Personer med demens bör rekommenderas aerob och muskelstärkande
fysisk aktivitet för att förbättra förmågan att utföra vardagsaktiviteter.

Hälsosamma levnadsvanor för att förebygga kognitiv svikt och demens

• Påverkbara riskfaktorer inklusive fetma, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes, beräknas kunna orsaka en tredjedel av insjuknanden i Alzheimers sjukdom. Det finns visst stöd för att hälsosam kost (medelhavskost) kan minska risken för kognitiv svikt och demens om dieten startar i en frisk medelålder och om följsamheten är hög.

• Det finns tydlig evidens för att rökning och låg fysisk aktivitet i medelåldern är riskfaktorer för utfall som demens och skörhet. Rökning har associerats med en cirka 50–70 % ökad risk för demens, inklusive Alzheimers sjukdom.

Hälosamma levnadsvanor vid manifest kognitiv svikt och demens

• Det är inte säkerställt att någon kosttyp på ett kliniskt betydelsefullt sätt kan påverka sjukdomsutvecklingen vid manifest kognitiv svikt eller demens hos äldre. Det huvudsakliga problemet vid demenssjukdom är dålig nutritionsstatus och fokus bör ligga på att stimulera till matintag av det slag som föredras av patienten. Kontrollera tandstatus då nedsatt tandstatus vid demens ökar risken för viktnedgång.

• Personer med demens bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet under överinseende av personal för att förbättra förmågan att utföra vardagsaktiviteter.

Se även Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; Socialstyrelsen

Symtomatisk behandling vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom

Säkerställ diagnos. Planera ett multimodalt omhändertagande där läkemedelsbehandling är en delkomponent. Insättning av demensläkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om kognitiva sjukdomar. Övrig läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen negativt bör omprövas.

Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig mellan olika kolinesterashämmare, men kliniska skillnader finns i tolerabilitet.

Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Förlängd QT-tid har rapporterats.

KOLINESTERASHÄMMARE

I första hand

Donepezil ..., Aricept

I andra hand - när peroral behandling inte är lämplig

Rivastigmin ..., Exelon Orivast
Rigmin
Rivastor

plåster

Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas.

Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom

Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns kliniska skillnader i tolerabilitet  mellan dem.

I första hand

KOLINESTERASHÄMMARE

Donepezil ..., Aricept

I andra hand

NMDA-RECEPTORANTAGONIST

Memantin ..., Axura Ebixa
Marbodin
Mentixa

Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Behandlingseffekten ska utvärderas efter 3–6 månader för eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar, uttrappning behövs inte. Läkemedelseffekten kan i vissa fall värderas genom att läkemedlet sätts ut på prov. Vid en försämring som kan komma redan inom några dagar, ska man överväga att återgå till full dos. Beredskap ska finnas för återinsättning snarast, men senast inom 4 veckor efter utsättning.

Utvärdering av behandlingsresultat bör även innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal.

Se även utsättning av kolinesterashämmare i Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); Janusinfo

Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslutas. Icke-farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och adekvat stimulans, ska alltid ges i första hand. I de fall icke-farmakologisk behandling är otillräcklig kan läkemedel prövas, se nedanstående behandlingsrekommendationer. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom 2 veckor liksom regelbundet ställningstagande till dosjustering. Adekvat basbehandling med kolinesterashämmare bör eftersträvas hos patienter med Alzheimers sjukdom och blanddemens. 

Vid Lewy-bodydemens (DLB) bör antipsykotiska läkemedel inte användas. Det finns stöd för att donepezil och rivastigmin kan ge en liten men signifikant minskning av BPSD-symtom vid DLB. Risken för extrapyramidala symtom tycks liten i förhållande till antipsykotiska läkemedel, men en individuell bedömning måste göras.

Se även 

BPSD, Viss
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens, Janusinfo
Läkemedelsbehandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD, Läkemedelsverket 
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen.
BPSD-registret

Sök i Kloka Listan

Sök efter substans, preparatnamn eller indikation

Kan bli föremål för generisk substitution på recept. Kan bli föremål för generisk substitution på recept.