Endokrinologi

 

.

 

Hälsosamma levnadsvanor

• Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende i avsnittet Psykiatri.
• Närings- och energimässigt balanserad kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012), Livsmedelsverkets råd samt Socialstyrelsens Kost vid diabetes - en vägledning till hälso- och sjukvården. Vid ohälsosamma matvanor erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd.
• Vid övervikt och/fetma, erbjud stöd och behandling för viktnedgång/vikthantering. Övervikt och fetma hos vuxna, Viss
• Regelbunden fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus – 
typ 1-diabetes, typ 2-diabetes, Fyss. Överväg FaR.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.

Multifaktoriell behandling
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck, se Hypertoni i avsnittet Hjärta och kärl), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är indicerad för majoriteten. 

Mål för HbA1c
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol men bör anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, 42–48 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där målet är symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskomplikationer, är högre värden acceptabla.

Se avsnittet Hjärta och kärl.

Diabetes hos vuxna, Viss

Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes, Läkemedelsverket

Att förbygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel, Läkemedelsverket

Nationella riktlinjer för diabetesvård, Socialstyrelsen.

 

Diabetes mellitus typ 2 – behandlingsöversikt.
För preparatval se följande sidor.

Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.

Diabetes mellitus typ 2

Många diabetesläkemedel ska sättas ut i samband med dehydrering och risk för försämrad njurfunktion. Se Vätskebrist och läkemedel.

Steg 1

Hälsosamma levnadsvanor, se ovan.

Metformin …, Mitforgen

Beakta kontraindikationer (t. ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt). Ska alltid sättas ut vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på Janusinfo.

Steg 2

Individualiserad tilläggsbehandling ges vid samsjuklighet eller om metformin inte ger tillräcklig effekt eller inte är lämpligt. Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt att kombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare eftersom båda är inkretinläkemedel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad hypoglykemirisk. Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid tillstånden nedan. Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.

Nedsatt njurfunktion

Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min) behöver många läkemedel dosjusteras.
Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat. 
Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling kan insulin eller linagliptin användas. 

SGLT2-HÄMMARE

Forxiga

10 mg

Jardiance

10 mg

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten. Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan trots sämre metabol effekt även övervägas vid eGFR <45 ml/min för att minska risk för progress av njursjukdom, inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar.

GLP-1-AGONISTER

Victoza

injektion 1 gång per dag

Ozempic

injektion 1 gång per vecka

Används inte vid eGFR <15 ml/min.

INSULINFRISÄTTARE

Repaglinid …, Novonorm

Insuliner se nedan

 

.

I särskilda fall när insulinbehandling är olämpligt och där ett peroralt läkemedel har stort värde

DPP4-HÄMMARE

Trajenta

Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion till patienter där hypoglykemier bör undvikas.

Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

Omfattar angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, TIA/stroke

SGLT2-HÄMMARE

Jardiance

10 mg

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten. Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar.
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP-1-agonist eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

GLP-1-AGONISTER

Victoza

injektion 1 gång per dag

Ozempic

injektion 1 gång per vecka

Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%, HFrEF)

SGLT2-HÄMMARE

Forxiga

10 mg

Jardiance

10 mg

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten.
Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar. Se även Hjärtsvikt i avsnittet Hjärta och kärl.

Övervikt och fetma

 

I första hand

GLP-1-AGONISTER

Victoza

injektion 1 gång per dag

Ozempic

injektion 1 gång per vecka

Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

I andra hand

SGLT2-HÄMMARE

Forxiga

10 mg

Jardiance

10 mg

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten.
Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

Mest sjuka äldre

DPP4-HÄMMARE

Trajenta

Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion

MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN

Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal

Ingen samsjuklighet enligt ovan

INSULINFRISÄTTARE

Glimepirid … , Amaryl
Repaglinid … , Novonorm

Insuliner se nedan

Insuliner

MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN

Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal

MIXINSULINER

Humalog Mix

DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER

I första hand

Insulin aspart Sanofi
Insulin lispro Sanofi

I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna.

Novorapid

Specialiserad vård

Diabetes mellitus typ 1

.

DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER

I första hand

Insulin aspart Sanofi
Insulin lispro Sanofi

I andra hand
När annat direktverkande insulin har prövats och inte bedömts ändamålsenligt

I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna.

Novorapid

LÅNGVERKANDE INSULINANALOG

I första hand

Abasaglar

100 E/ml

När endos av insulin glargin 100 E/ml inte täcker dygnsbehovet av basinsulin

Toujeo

300 E/ml

I andra hand
Inte för nyinsättning. Iterering endast när byte till Abasaglar bedöms olämpligt

Lantus

100 E/ml

Svår hypoglykemi/insulinkoma

Glucagon Novo Nordisk

Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning.

För diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar, se Viss

TYREOIDEAHORMON

Levaxin

Specialiserad vård

TYREOSTATIKA

Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion, kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet, särskilt vid behandling med propyltiouracil.

Tiamazol ...,Thacapzol

Vid intolerans mot tiamazol

D-vitaminbrist definieras som S-25-OH-vitamin D <25 nmol/l. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder, malabsorption och lågt intag av D-vitamin via kosten.

Se även D-vitaminbrist, Viss

D-VITAMIN

Benferol, Fultium

800 IE/dygn

Divisun

2000 IE/dygn

Vid samtidigt lågt kalciumintag

Kalcipos-D forte

tablett

Bencium, Calcichew-D3 Citron Kalcipos-D forte
Recikalc-D Forte

tuggtablett

Specialiserad vård

Brist på binjurebarkshormon

De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också uppträda efter kortisonbehandling.

GLUKOKORTIKOID

Hydrokortison ...

tablett

Hydrokortison ...,Solu-Cortef

inj

MINERALKORTIKOID

Florinef

Specialiserad vård

Hyperprolaktinemi

Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. För kvinnor se även i avsnittet Gynekologi och obstetrik.

DOPAMINAGONISTER

Parlodel, Pravidel
Cabergoline …, Dostinex

Specialiserad vård

Manlig hypogonadism

Se även Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism), Viss

TESTOSTERON

Tostrex

gel

Nebido

inj