Endokrinologi

 

Hälsosamma levnadsvanor

• Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende i avsnittet Psykiatri.
• Närings- och energimässigt balanserad kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012), Livsmedelsverkets råd samt Socialstyrelsens Kost vid diabetes - en vägledning till hälso- och sjukvården. Vid ohälsosamma matvanor erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd.
• Vid övervikt och/fetma, erbjud stöd och behandling för viktnedgång/vikthantering. Övervikt och fetma hos vuxna, Viss
• Regelbunden fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus – 
typ 1-diabetes, typ 2-diabetes, Fyss. Överväg FaR.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.

Multifaktoriell behandling
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck, se Hypertoni i avsnittet Hjärta och kärl), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är indicerad för majoriteten. 

Mål för HbA1c
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol men bör anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, 42–48 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där målet är symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskomplikationer, är högre värden acceptabla.

Se avsnittet Hjärta och kärl.

Diabetes hos vuxna, Viss

Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes, Läkemedelsverket

Att förbygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel, Läkemedelsverket

Nationella riktlinjer för diabetesvård, Socialstyrelsen.

 

Diabetes mellitus typ 2 – behandlingsöversikt.
För preparatval se följande sidor.

Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.

Diabetes mellitus typ 2

Många diabetesläkemedel ska sättas ut i samband med dehydrering och risk för försämrad njurfunktion. Se Vätskebrist och läkemedel.

Steg 1

Hälsosamma levnadsvanor, se ovan.

Beakta kontraindikationer (t. ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt). Ska alltid sättas ut vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på Janusinfo.

Steg 2

Individualiserad tilläggsbehandling ges vid samsjuklighet eller om metformin inte ger tillräcklig effekt eller inte är lämpligt. Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt att kombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare eftersom båda är inkretinläkemedel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad hypoglykemirisk. Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid tillstånden nedan. Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.

Nedsatt njurfunktion

Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min) behöver många läkemedel dosjusteras.
Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat. 
Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling kan insulin eller linagliptin användas. 

SGLT2-HÄMMARE

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten. Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan trots sämre metabol effekt även övervägas vid eGFR <45 ml/min för att minska risk för progress av njursjukdom, inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar.

GLP-1-AGONISTER

Används inte vid eGFR <15 ml/min.

INSULINFRISÄTTARE

Insuliner se nedan

 

.

I särskilda fall när insulinbehandling är olämpligt och där ett peroralt läkemedel har stort värde

DPP4-HÄMMARE

Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion till patienter där hypoglykemier bör undvikas.

Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

Omfattar angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, TIA/stroke

SGLT2-HÄMMARE

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten. Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar.
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP-1-agonist eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

GLP-1-AGONISTER

Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40%, HFrEF)

SGLT2-HÄMMARE

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten.
Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar. Se även Hjärtsvikt i avsnittet Hjärta och kärl.

Övervikt och fetma

 

I första hand

GLP-1-AGONISTER

Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

I andra hand

SGLT2-HÄMMARE

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Informera patienten.
Kan nyinsättas vid eGFR ≥45 ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min inom ramen för specialiserad vård, se under Njursjukdomar. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.

Mest sjuka äldre

DPP4-HÄMMARE

Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion

MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN

Ingen samsjuklighet enligt ovan

INSULINFRISÄTTARE

Insuliner se nedan

Insuliner

MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN

MIXINSULINER

DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER

I första hand

I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna.

Svår hypoglykemi/insulinkoma

Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning.

För diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar, se Viss

TYREOIDEAHORMON

D-VITAMIN

Vid samtidigt lågt kalciumintag