Neurologi

.

.


Hälsosamma levnadsvanor

Viktiga livsstilsfaktorer för både primär- och sekundärprevention av TIA/stroke:

•   Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende i avsnittet Psykiatri.
•   Vid snusning, rekommendera snusstopp och erbjud stödjande insatser.
•   Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Även lägre konsumtionsnivåer kan påverka många sjukdomstillstånd hos vissa individer, informera patienten.
•   Vid ohälsosamma matvanor, erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer (NNR2012) och Livsmedelsverkets råd. 
•   Vid otillräcklig fysisk aktivitet, rekommendation om regelbunden fysisk aktivitet och begränsning av stillasittande. Fysisk aktivitet vid stroke, Fyss. Överväg FaR.

Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter.

Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Se Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder i avsnittet Hjärta och kärl.

Se även Farmakologisk behandling av stroke hos vuxna, Janusinfo.

Vid misstanke om stroke eller TIA ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju tidigare behandling, till exempel trombolys och/eller trombektomi, desto bättre effekt. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast.

Specialiserad vård

Trombolys vid ischemisk stroke

Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar
efter symtomdebut och om villkoren för trombolys är uppfyllda.

Actilyse

Specialiserad vård

Akut antitrombotisk behandling

Acetylsalicylsyra …, Trombyl

300 - 500 mg som laddningsdos

Om trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra ges snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter trombolys ska acetylsalicylsyra ges i laddningsdos först efter att intracerebral blödning uteslutits radiologiskt 24 timmar efter trombolysen. Om administrering per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.

Specialiserad vård

.

Akut behandling vid intracerebral blödning och antitrombotisk behandling

Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia utförs ofta. Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin, dabigatran med antidot (idarucizumab). Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren  Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi, Janusinfo

Hemostatiskt verkande läkemedel, se avsnittet Hjärta och kärl.

.

Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke

Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter stroke och TIA utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke och TIA. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.

Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta. Läs mer »

Hypertoni, se avsnittet Hjärta och kärl.
Lipidsänkande behandling, se avsnittet Hjärta och kärl.

Trombocythämning, vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS ≤3 och högrisk TIA

Specialiserad vård

Kombinera

Acetylsalicylsyra …, Trombyl

75 mg x 1

Clopidogrel …, Cloriocard Grepid
Plavix

75 mg x 1

Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra 75 mg och klopidogrel 75 mg under tre veckor rekommenderas.

Därefter monoterapi

Clopidogrel …, Cloriocard Grepid
Plavix

75 mg x 1

Alternativt kombinera

Acetylsalicylsyra …, Trombyl

75 mg x 1

Dipyridamol …,

200 mg x 2

Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil än kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan acetylsalicylsyra ges som monoterapi.

Trombocythämning, vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS >3

Monoterapi

Clopidogrel …, Cloriocard Grepid
Plavix

75 mg x 1

Alternativt kombinera

Acetylsalicylsyra …, Trombyl

75 mg x 1

Dipyridamol …,

200 mg x 2

Antikoagulantia, vid kardioembolisk ischemisk stroke och TIA

För läkemedelsrekommendationer, se Tromboemboliprofylax under Förmaksflimmer, förmaksfladder.

.

Sena effekter av stroke

Depression drabbar omkring en fjärdedel av strokepatienterna, se avsnittet Psykiatri.

Epilepsi drabbar cirka 5 procent av strokepatienterna, se nedan.

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. Regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga migrän. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och mörkt rum rekommenderas. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Kvinnor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar, i synnerhet för rökare.

Använd alltid anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad. Läs mer »

Anfallsbehandling

I första hand

Paracetamol …, Alvedon Oparap
Pamol
Panodil
Paracut
Parapo
Bamyl

brustablett

Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren

I andra hand

Sumatriptan …

Tillägg mot illamående

Metoklopramid …, Primperan
Ondansetron ..., Zofran

tablett

Specialiserad vård

Akut behandling av status migränosus

Anfall av migrän, med eller utan aura, som varat längre än 72 timmar.

I första hand

Vätskesubstitution i dropp, särskilt om patienten har kräkts.
Vid mild huvudvärk utan illamående: Om utrymme finns inom max dygnsdos, ge i första hand sumatriptan alternativt ibuprofen per os.

I andra hand

Vid svår huvudvärk med illamående, kombinera vätskesubstitution med

Ondansetron Fresenius Kabi

inj

Stesolid novum

inj

samt COX-hämmare (NSAID) som injektion

Om utrymme finns inom max dygnsdos

Sumatriptan..., Imigran

inj 6 mg (0,5 ml) sc

Obs! Undvik läkemedel som innehåller kodein eller andra opioider.

Rådgör med neurologspecialist om vidare handläggning.

Anfallsförebyggande behandling

Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontraindikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för vilken ordning den förebyggande behandlingen prövas. Behandlingen bör utvärderas efter 3-6 månader och avslutas om den inte gett en klinisk väsentlig förbättring.

I första hand

Metoprolol ..., Bloxazoc Metomylan
Seloken ZOC
Candesartan…, Amias Atacand
Candesarstad
Candexetil
Kairasec
Kandrozid
Amitriptylin ..., Saroten

*Dosen bör titreras upp och utvärderas över tid.

**Börja med 4-8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommenderad dos av kandesartan är 16 mg dagligen.

***Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25 mg.

Specialiserad vård

I andra hand

Topiramat Orion

Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.

Specialiserad vård

Kronisk migrän

Kronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under minst 3 månader. Remiss till neurolog.

Migrän, Viss

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, mörkt och svalt rum kan bryta anfallet. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av migränutlösande faktorer. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Flickor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke ökar.

Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad. Läs mer »

Anfallsbehandling

I första hand

Paracetamol …, Alvedon Oparap
Pamol
Panodil
Paracut
Parapo
Ibuprofen …, Brufen Ibumax
Ibumetin
Ipren

I andra hand - vid otillräcklig effekt

Zomig Nasal

För barn 12-18 år, rekommenderad dos 5 mg

Specialiserad vård

Tillägg mot illamående

Ondansetron ..., Zofran

tablett, rekommenderad dos 4 mg

Anfallsförebyggande behandling

I första hand

Propranolol …, Inderal

Doseras 2-3 gånger dagligen

Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.

Specialiserad vård

I andra hand - främst för tonåringar

Topiramat Orion

Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.

Se även Huvudvärk hos barn och ungdomar, Viss

Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se Epilepsi, Viss. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.

Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.

Valet av läkemedel styrs förutom av anfallstyp av ålder, kön, samsjuklighet och övrig läkemedelsbehandling. Om det först insatta läkemedlet är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något annat av de rekommenderade läkemedlen i monoterapi. Överväg kombinationsbehandling om det andra läkemedlet tolereras väl men har otillräcklig effekt.

Specialiserad vård

Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos vuxna

.

Tegretal Retard, Tegretol Retard
Lamotrigin 1A Farma
Levetiracetam Actavis tablett
Levetiracetam Accord oral lösning

Individer med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk Immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p-piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Specialiserad vård

Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos barn och ungdomar

Lamotrigin 1A Farma
Levetiracetam Actavis tablett
Levetiracetam Accord oral lösning
Tegretal Retard, Tegretol Retard tablett
Tegretol oral lösning

Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Individer med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk Immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p-piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Specialiserad vård

Generaliserade anfall hos vuxna

Ergenyl
Depakine Retard, Ergenyl Retard
Lamotrigin 1A Farma
Levetiracetam Actavis tablett
Levetiracetam Accord oral lösning

Valproinsyra är mest effektivt vid generaliserade anfall och därför förstahandsmedel för patienter utan kontraindikation. Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.

Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av
lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Specialiserad vård

Generaliserade anfall hos barn och ungdomar

Ergenyl

För barn över 2 år

Depakine Retard, Ergenyl Retard

För barn över 2 år

Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra
alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat för flickor i fertil
ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell
sjukdom.

Lamotrigin 1A Farma
Levetiracetam Actavis tablett
Levetiracetam Accord oral lösning
Ethosuximide Orifarm kapsel
Suxinutin oral lösning

Observera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan
lamotrigin förvärra myoklonierna. Lamotrigindosen ska titreras långsamt.
Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

*Rekommenderas som förstahandsval mot absenser med är inte indicerat vid andra anfallstyper. Levetiracetam är inte förstahandsmedel vid absenser.

Akutbehandling utanför sjukhus, vuxna och barn

Diazepam Desitin, Stesolid

rektallösning

Buccolam

munhålelösning

Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg när rektal administrering är olämpligt.

Specialiserad vård

Status epilepticus, initial behandling vuxna

Stesolid novum

inj

Levetiracetam SUN

inf

Ergenyl

inj

Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

Steg 1: Diazepam 10 mg iv, patienter >75 år ges 5 mg iv. Kan upprepas 1 gång vid behov.

Steg 2: Valproinsyra 40 mg/kg iv (max 3000 mg), långsam injektion (5 min). 15 mg/kg iv om patienten behandlas med valproinsyra sedan tidigare.

Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontraindikation vid akutbehandling.

Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 2000–4000 mg iv som infusion under 15 minuter.

Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna, Janusinfo.

Specialiserad vård

Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomar

Midazolam Accord

inj

Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 minuter (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör. Kan upprepas 1 gång vid behov och kontakta i detta fall också parallellt akutmottagning med pediatrisk kompetens angående fortsatt handläggning.

Steg 2: Om anfallet upphör efter att ha pågått >30 minuter, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme för att förebygga recidiv. Max startdos 10 mg/timme Övervaka andning och cirkulation! Inläggning på IVA eller lämplig vårdavdelning i dialog med pediatriker och anestesiolog.

Steg 3: Om anfallet inte hävs av 2 bolusdoser midazolam skall andra linjens behandling inledas utan dröjsmål, i närvaro av anestesiolog och om möjligt i dialog med pediatriker. För preparatval se Läkemedelsbehandling av epilepsi, Läkemedelsverket

Specialiserad vård

Parkinsons sjukdom


Hälsosamma levnadsvanor

•    Vid otillräcklig fysisk aktivitet, rekommendation om regelbunden fysisk aktivitet och begränsning av stillasittande. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.

Diagnosticering av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård.

Levodopa/Benserazid ..., Madopar Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick
Madopar Depot, Madopark Depot

Expertrådet rekommenderar att ”Får inte bytas ut” anges på alla levodoparecept.

B-vitaminstatus (S-MMA, P-homocystein, S-kobalamin, S-folat) och blodstatus bör kontrolleras före insättning av levodopa eftersom levodopabehandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6 och B12, folsyra och förhöjda nivåer av P-homocystein. P-homocystein bör sedan kontrolleras årligen. Vid förhöjt P-homocystein bör detta utredas och vid påvisad B-vitaminbrist bör substitutionsbehandling sättas in.

I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer ska levodopa för pumpbehandling endast sättas in efter behandlingskonferens vid enhet som arbetar med samtliga avancerade Parkinsonbehandlingar.

RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel till exempel antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller av järnbrist.

Hälsosamma levnadsvanor som kan lindra symtomen
•   Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Även lägre konsumtionsnivåer kan påverka många sjukdomstillstånd hos vissa individer, informera patienten. 
•   Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Lär mer om Nikotinberoende i avsnittet Psykiatri.
•   Vid snusning, rekommendera snusstopp och erbjud stödjande insatser.

Se Behandling av restless legs och Restless legs hos barn, Janusinfo.

Mild–medelsvår RLS hos vuxna

Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga behandlingen) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov.

Levodopa/Benserazid ..., Madopar Madopark
Madopar Quick, Madopark Quick

Medelsvår–svår RLS hos vuxna

I första hand

Pramipexol …, Derinik Mirapexin
Oprymea
Sifrol

Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden, impulskontrollstörningar och augmentation. Det senare bör beaktas om doshöjning övervägs.

I andra hand - vid augmentation av dopaminagonist

Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz

Successiv upptrappning rekommenderas med högst 300 mg åt gången till slutdos 800–2400 mg. Vid hemodialys ges 200–300 mg efter varje dialys.

Specialiserad vård

Vid utebliven effekt finns flera andra behandlingsalternativ. Se Behandling av restless legs och Restless legs hos barn, Janusinfo.

Specialiserad vård

Guillain-Barrés syndrom

Akut inflammatorisk neuropati

Privigen, Gamunex

Totaldosen är 2 g/kg som fördelas under 2–5 dagar. Hos äldre är ofta den längre behandlingstiden att föredra. Dosering av IVIG hos överviktiga patienter bör baseras på idealvikt (”torrvikt”) istället för faktisk vikt.

Alternativ till IVIG är plasmaferes. Om förväntad effekt inte uppnås bör kontakt tas med neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom.

Behandling av Guillain-Barrés syndrom, Janusinfo

Specialiserad vård

Kronisk inflammatorisk neuropati

Privigen, Gamunex
Solu-Medrol
Prednisolon...
Deltison

Val av behandling beror på typ av kronisk inflammatorisk neuropati. Nyinsättning och utvärdering bör enbart göras av neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom. Utvärdering bör ske med de validerade skattningsskalorna INCAT och RODS.

Vid nyinsättning av immunglobulin är doseringen som vid Guillain-Barrés syndrom. Om effekt uppnås efter 1–2 behandlingsomgångar ska en lägre underhållsdos eftersträvas.

Vid nyinsättning av metylprednisolon är dosen 3–5 g som fördelas över 2–5 dagar. Därefter nedtrappning till en underhållsdos på 1–2 g (engångsdos) var fjärde till var åttonde vecka.

Vid nyinsättning av prednisolon är dosen 60 mg dagligen tills klinisk effekt uppnåtts. Därefter långsam nedtrappning till 5–10 mg dagligen.

Vid nyinsättning av prednison är dosen 1000 mg (20 tabletter á 50 mg) tagen som en engångsdos. Om effekt uppnås efter 1-2 behandlingsomgångar med fyra veckors intervall, ska en underhållsdos på 20 tabletter en gång var fjärde vecka eftersträvas.

Specialiserad vård

Multipel skleros, (MS)

Akut behandling av skov

Solu-Medrol
Deltison

Vid svåra skov som inte svarar på steroidbehandling kan plasmaferes övervägas.

Skovförebyggande behandling av patienter med MS ska skötas av MS-team och registreras i det nationella kvalitetsregistret.